Caso Clínico 1

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

En este caso existen varios problemas desde el punto de vista biomédico y psicosocial. A continuación se especifican y describen:

Resumen de la historia clínica:

- Jorge, escolar de 7 años, presenta caída brusca del cabello en región parieto-occipital derecha, de forma circular y de unos 4 cms. de diámetro.

- Consulta (llevado por su madre) en policlínico de pediatría: es derivado a dermatología infantil.

- Dermatóloga (2 meses después de la consulta al pediatra) deriva al niño a psicología con el diagnóstico de alopecia areata.

- La madre se niega a proseguir con las consultas médicas y solicita prescripción de algún medicamento.

Principios bioéticos involucrados en el caso:

- Jorge es menor de edad y tiene una edad que no le permite acceder sólo a una prestación médica, entender cabalmente su patología ni seguir las indicaciones médicas, por lo cual su madre toma las desiciones por él (Autonomia y máximo beneficio).

- La madre de Jorge busca con la consulta médica la curación del problema médico de Jorge (Beneficencia), pero desestiamando las indicaciones que a ella le parecen inadecuadas (Autonomía).

- La pediatra decide derivar para la confirmación del diagnóstico (No maleficencia).

- La dermatóloga busca que su paciente mejore siguiendo el proceder que le parece más adecuado (Beneficencia), sometiéndolo a la menor cantidad de riesgos por tratamientos innecesarios (No maleficencia).

Problemas involucrados:

a. Problemas de salud:

- Diagnóstico médico: alopecia areata.

o Diagnósticos diferenciales: tricotillomania, tinea capitis.

- Tratamiento: Solución tópica de alcohol-ether y derivación a psicología.

o Alternativa: corticoides tópicos (por períodos cortos e intermitentes).

- Pronóstico: el recrecimiento de pelo se logra desde la 4° semana en adelante indistintamente de la terapia empleada. Es muy importante el apoyo y evaluación psicológica del niño y del grupo familiar

b. Problemas psicológicos y emocionales

- Capacidad y competencia de los participantes en la toma de decisiones: Madre sobrepone sus propias creencias por sobre la opinión del médico especialista. Cabe plantearse la interrogante: ¿Está su preocupación puesta primero en el bien de su hijo?

c. Problemas de relación médico-paciente

- Las preferencias de la madre (su escala de valores y directrices previas): Madre con visión de la salud/enfermedad predominantemente biomédica. Se niega a reconocer posibilidad de somatización por parte de su hijo. Desea un tratamiento curativo oportuno solicitando la prescrioción de algún medicamento desmereciendo que el tratamiento más efectivo sería uno psicológico.

- Forma y características de la participación de los profesionales sanitarios implicados: Probablemente la información no se entregó cabalmente ni de la manera apropiada. Los médicos implicados actuaron siguiendo los protocolos, pero no le explicaron más detenidamente a la madre los diagnósticos. A lo anterior se suma la actitud desafiante de la dermatóloga al “amenazar” con no volver a atender al menor si no se siguen sus indicaciones.

d) Resumen:

El problema principal se se encuentra en la relación médico-paciente: la madre de Jorge, en quien recae la autonomía del menor, se guía fuertemente por sus preferencias (escala de valores y directrices previas), anteponiéndolas a la opinión del médico tratante. Estas preferencias responden más que nada a sus propias expectativas del tratamiento, lo cual compromete objetivamente el principio de procurar el mayor beneficio posible para su hijo. La madre y la doctora se enfrentan y discuten, tras lo cual la doctora opta por “amenazar” con no volver a atender al menor, lo cual revela una cierta falta de criterio y empatía. Lo anterior se resume en que existe una diferencia en la escala de valores entre la madre y la dermatóloga que determinó una mala relación médico-paciente, una negativa de la madre a seguir el tratamiento indicado y un compromiso del beneficio para el menor.

2.- ¿Se podría haber prevenido esta situación?, ¿qué rol ha jugado el médico general?

Esta situación particular se podría haber prevenido si la madre hubiese recibido mayor información del personal de salud acerca del problema que afectaba a su hijo. Quizás la forma de enfrentar los problemas por parte de los médicos no fue la adecuada.

El concepto de salud y de enfermedad no puede abarcar solamente la dimensión biológica, sino que también debe encargarse de las dimensiones psíquica, social, cultural, espiritual y ética. Bajo esta afirmación, ante un paciente que consulta por caída del pelo, siempre se debe evaluar la historia personal médica, agentes estresores e historia familiar; objetivar cómo percibe el paciente su alopecia y qué expectativas tiene de recuperación. Según los antecedentes que tenemos, lo anterior no fue puesto en práctica a cabalidad. La dermatóloga entrega la información a la madre que ella encuentra pertinente, pero para la madre puede no haber sido completa. Esta es una situación de gran relevancia, ya que la cantidad de información científica y su comprensibilidad para el paciente y su familia es uno de los predictores más importante de la satisfacción con la asistencia recibida, lo cual incidirá directamente en la adherencia a control y tratamiento. De hecho, esta mala comunicación se ve reflejada en las frases “ante esta respuesta, la madre se muestra molesta y decepcionada”, “se niega a asistir a una 3ra consulta”, “asegura que su niño vive en un entorno feliz y sin problemas”, “se establece una intensa discusión entre la madre y la dermatóloga sobre el cumplimiento de las indicaciones médicas”.

El pediatra general también podría (y debería) haber previsto esta situación. Él decide derivar a Jorge con una dermatóloga infantil, pero no explica a cabalidad a la madre el motivo de tal derivación y no es capaz de presentarle adecuadamente su visión del problema, ni mucho menos resolver sus dudas: “indicación que la madre acepta con poco convencimiento”, “no tiene clara la necesidad de buscar un diagnóstico y un tratamiento más complejo”.

De esta forma, podemos observar que en la pediatría el médico debe estar conciente de que el paciente, por su falta de capacidad para tomar decisiones, no debe ser tomado en cuenta como un ente aislado, sino que se debe hacer un recuento de la posición de la familia y el entorno cultural en que se encuentra sumergido. Sin embargo, el objetivo neto de esta ideología está basada únicamente en el bienestar de los pacientes: no se hace distinción de género ni edad, simplemente se intenta conservar su salud y velar por su bienestar.

3. Defina cuál es el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

Una particularidad de la consulta pediátrica, a diferencia de aquella del paciente adulto, es que la relación médico-paciente no es directa ni exclusiva entre ambas partes, sino que obligatoriamente tiene la participación de los padres o tutores legales del menor desde su comienzo. Los padres entregan la totalidad o gran parte de la información necesaria para la anamnesis, participan en la toma de decisiones y se responsabilizan de la adherencia al tratamiento indicado.

En términos éticos lo anterior implica que en la consulta pediátrica frecuentemente se dan las siguientes situaciones: la autonomía del paciente la ejercen sus padres o tutor legal. Esta condición supone que aquél a cargo del menor buscará el mejor interés posible para él. El derecho actual de participar en la decisión médica se traduce en que el consentimiento informado deben darlo los padres o tutor. Las consecuencias de la falta de comprensión, cooperación o consentimiento de los padres o tutores hacia algún procedimiento o tratamiento indicado por el médico repercuten en el menor. En el supuesto que exista discrepancia, el médico (o comité ético) tendrá que tener en cuenta el interés superior del menor₍₁₎.

Tomando en cuenta los antecedentes anteriores, el dilema ético de éste caso clínico es: ­debiera la médico tratante ceder ante la negativa de la madre desestimando la atención psicológica de Jorge? O seguir sosteniendo su propia negativa a atender al niño, a no ser que éste consulte a la psicóloga?

Los cursos de acción posibles son:

1. La doctora podría acercarse a la madre en una actitud conciliadora, haciendo hincapié en que el objetivo principal es el bienestar de Jorge e intentar nuevamente explicar, con calma y detención, el diagnóstico presuntivo y su tratamiento. Podría detallar con información concreta aquellos aspectos que más dudas o rechazo generen en la madre a fin de lograr persuadirla. En caso de no lograrlo, la doctora podría poner en duda el juicio la madre para tomar la decisión apropiada y solicitar la intervención de una asistente social.
2. La doctora podría recomendarle que consulte a otro especialista para solicitar una segunda opinión.
3. La doctora podría mantener su postura de no volver a atender a Jorge hasta su evaluación por psicología.
4. La doctora podría acceder a la petición de la madre y prescribir sólo el alcohol-éter tópico, a pesar de saber que si la condición de base es un trastorno de somatización esa medida no resolverá la alopecia.

_{(1) artículo 19 del Proyecto de Ley de derechos y deberes de las personas en su atención de salud}

4.- ¿Cuál es el mayor bien para este paciente? ¿Por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

El mayor bien para el paciente es recibir el tratamiendo adecuado a la patología diagnósticada, para lo cual debería consultar a la psicóloga y utilizar (o no) el alcohol-éter recetado por la dermatóloga (que aceleraría el crecimiento del cabello, pero no estaría resolviendo la causa de la alopecia). Los pasos a seguir son, primero, disminuir la intensidad de la discusión. Calmadamente preguntarle por sus molestias y temores. Esto último puede ser lo más relevante, ya que tal vez ella no se imaginó dentro de las posibilidades un diagnóstico de tipo psicológico o psiquiátrico y como madre podría sentir directa culpabilidad, frustración o incapacidad de no poder asegurar el bienestar emocional-afectivo del menor.

Explicarle que los antibióticos no le servirán, que el medicamento indicado es lo mejor que se le puede recetar. Que la interconsulta a psicología es justamente pars descartar un componente emocional y que si existe, puede obedecer a múltiples causas y no sólo a problemas familiars. Que a pesar de su entorno feliz y sin problemas, de todas maneras podría verse dañada su esfera emocional, lo que debe ser tratado a la brevedad. Que atenderse con un psiquiatra no significa que su hijo esté loco.

5.- ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico paciente de tipo paternalista y la pediatría?

Entendemos por modelo paternalista aquel que se caracteriza porque el médico usa sus conocimientos para definir la situación clínica del paciente, la fase en que se encuentra en su proceso de enfermedad y para optar por los exámenes diagnósticos y el tratamiento más adecuado para recuperar la salud del paciente o en su defecto calmar su dolor, sin tomar en cuenta la participación del paciente y su derecho de autonomía.

Ya que se considera al menor de edad como una persona incapaz de tomar alguna decisión sobre su cuerpo y su vida de modo racional, es uno de los mejores escenarios para que el médico practique el modelo paternalista.

Lo que persigue la medicina es obtener la mayor beneficencia para el paciente, en este caso el niño. Aquí podemos cuestionar ¿cuál es el mayor beneficio para el niño y quién es el que debe decidir esto? La doctrina clásica paternalista, ha estimado que quien está mejor capacitado para entender lo que es el mayor beneficio es el médico, es por esto que nadie, ni los padres tendrían la capacidad de interferir en su juicio, cuando está en juego la vida, la salud o el bienestar del menor.

El principio de beneficencia está sujeto al sistema de valores de la persona, por ejemplo en el caso de un adulto es él quien toma las decisiones sobre lo que cree mejor para sí mismo. Es por esto que el modelo paternalista no es el más adecuado en los casos pediátricos, ya que no es el médico quien debe decidir en base a sus valores, experiencias de vida y su subjetividad lo que es mejor para el niño. La beneficencia del paciente menor de edad debe estar definida por los padres y su familia, por su sistema de valores y experiencias, por lo que ha vivido el menor, por cómo ellos enfrentan los problemas, etc. Son los padres los que deben empoderarse, recoger la opinión del niño si el caso y la edad lo permite y llegar finalmente a tomar la mejor decisión para él. Es así que el rol del médico idealmente es velar para que se opte por una decisión que no le provoque algún daño al menor y ayudar a los padres en la toma de la mejor resolución para el niño, ambos deben aspirar a tomar determinaciones que provoquen bienestar en el paciente.

Bibliografía y links relacionados

Dermatología (alopecia)

http://dermatologiapediatrica.net/portal/content/view/131/73/

http://www.msdchile.cl/msdcl/patients/calvicie/tipos/tipos_areata.html

http://www.uc.cl/medicina/medicinafamiliar/html/articulos/172.html

Bioética

http://www.scribd.com/doc/3283246/pediatria-etica

http://www.rmu.org.uy/revista/1990v1/art1.pdf

"Bioética y pediatría", profesor Diego Gracia G.