1.- ¿Cómo informaría Ud. al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?

Frente a un caso como este, en el que existe la posibilidad (es muy importante destacar ese concepto) de maltrato infantil, creemos que la forma en la que se informa al padre del diagnostico debe ser similar a la manera en la que se haría en otra circunstancia. Vale decir, con respeto, palabras claras, explicando los argumentos (clínicos e imagenológicos) y aclarando dudas en caso que existan. ¿Por qué? Primero, porque no tenemos la certeza que la lesión fue producto de maltrato, ni menos de quién fue el autor. Segundo, porque de no hacerlo de una manera correcta, podemos dañar la relación entre el padre y el equipo de salud, haciendo más difícil aclarar los hechos, perjudicando en última instancia al menor.

Por otro lado antes de hablar de “pasos” para saber lo ocurrido es importante recalcar que la “forma” de hacerlo, debe basarse en un profundo sentido de justicia, recordando que toda persona es inocente hasta que se demuestre lo contrario y que nadie debe ser condenado antes de un juicio justo.Sugerimos por tanto, abordar esta parte de la entrevista con mucha calma, evitando prejuiciar, manteniendo en todo momento el respeto, y dejando en claro que las preguntas tienen como fin el beneficio del menor. Una manera que creemos recomendable para iniciar, es preguntando por el funcionamiento cotidiano de la familia y luego abocarnos al ¿Qué? ¿Cómo? y ¿Cuándo? del incidente actual.


2.- ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?

Creemos que la forma adecuada de reaccionar frente a la negativa del padre al diagnóstico es intentar nuevamente, con paciencia y calma, explicar el diagnostico argumentando con la clínica y la radiología el origen traumático de la lesión y su probable etiología . Sin embargo, el maltrato a menores de 18 años que provoque lesiones graves o menos graves constituye un delito 1, y su pesquisa requiere por parte del clínico un alto grado de sospecha. El hecho de que Andrés, en este caso, presente una fractura y además otra lesión reciente a la radiografía, sin una explicación clara de los hechos que las provocaron, nos permite alcanzar ese alto grado de sospecha.
Creemos por lo tanto que nos vemos en la obligación de elaborar un informe médico, denunciar el hecho a carabineros y de esa manera poner en marcha la red de instituciones involucradas en defender el bienestar de los menores. Estas medidas van más allá de un deber legal; recae en nosotros un deber ético de proteger a alguien tan desvalido como un niño, por lo que incluso sería aceptable hospitalizarlo para otorgarle un tratamiento y protegerlo de un potencial riesgo vital.


Después de un buen rato de conversación y alertado por un auxiliar de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.

3.- ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?

En primer lugar, llamar a la calma general, tanto del padre, como del carabinero y personal presente. Como jefe del equipo de salud tiene una responsabilidad directa si detectó y denunció un caso de maltrato infantil, pero recordemos que nadie puede ser condenado antes de ser juzgado y, particularmente en este caso, exponer claramente su versión de los hechos. En segundo lugar, debiera impedir que el carabinero detenga al padre, argumentando lo expuesto anteriormente: que aun no contamos siquiera con pruebas que hagan al padre sospechoso de ser responsable de la lesión, si bien existe el alto grado de sospecha de que se trata de maltrato. En tercer lugar, debiera llamar la atención al auxiliar de enfermería, pues como jefe del equipo de salud la responsabilidad de una detención infundada caería sobre él, dando validez su interés de ayudar al menor, pero tal vez manifestando que en el futuro será mucho más prudente que como equipo de salud se trabaje más unidos.

Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20:30 horas. Agrega que fue la madre del paciente quién se percató del dolor y quién pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.

4.- ¿Qué cree Ud. que corresponde hacer ahora?

Creemos que esta nueva información sugiere que la responsabilidad pareciera recaer en otra persona, lo cual reafirma que desde el comienzo se debe ser muy cauteloso con prejuiciar a los padres de los menores maltratados. En segundo lugar, debemos indagar más en lo que respecta a la niñera, hablando con el niño en privado, con la madre y si es necesario con ella misma. Con respecto a esto, debemos tener en consideración que esto tampoco convierte a la niñera en la culpable, sino que en una potencial responsable. Es más, esto aleja al padre de ser el responsable, pero aun no asegura su inocencia ni la de su madre. En tercer lugar, que a estas alturas pareciera obvio, debemos asegurarnos que el niño reciba al atención correspondiente.
En último lugar, en otra instancia, sería bueno reunir al personal del servicio, para intercambiar experiencias con respecto al tema, con el afán de estar mejor preparados para una situación similar que pudiera existir en el futuro.

Caso Clínico 2: Paciente pedriático crítico

1) Identifique cuales serían los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.

Los problemas médicos centrales identificados en el caso expuesto son:

Holoprosencefalia: La holoprosencefalia es una enfermedad que se caracteriza por la ausencia, parcial o total, de desarrollo del prosencéfalo, lo cual habitualmente se acompaña de malformaciones de la línea media de la cara como ciclopía, etmocefalia, cebocefalia o agenesia premaxilar.

Dentro de los tipos de holoprosencefalia se distinguen 3 formas de distinta severidad: la forma alobar que es la más severa (y más frecuente) y en la cual no hay separación del cerebro, acompañándose generalmente de anomalías faciales severas, siendo responsable de muchas muertes in útero; la forma semilobar en la que el cerebro se encuentra parcialmente dividido, que es la forma de severidad intermedia y la forma lobar, donde se aprecian fusiones entre ciertas zonas de los hemisferios pero las anomalías son de carácter leve.

Dentro de las causas conocidas de este trastorno, están principalmente las cromosomopatías, destacándose dentro de ellas las trisomías 13 y 18, las cuales fueron descartadas en este caso en particular. Otra gama de factores que influyen en la generación de esta anomalía están la diabetes gestacional, el TORCH, medicamentos como aspirina, litio, ácido retinoico y algunos anticonvulsivantes y también se ha asociado al alcohol y cigarrillo.

El diagnóstico puede realizarse de manera pre-natal por ecografía desde la semana 14, debiendo este ser confirmado al nacimiento con TAC o RNM para conocer en detalle el grado de fusión de las estructuras.

Aunque se sabe que la condición de holoprosencefalia per se no empeora con el tiempo (no es una encefalopatía progresiva como se planteó en algún momento), el pronóstico de estos niños es bastante incierto, dependiendo principalmente de la severidad de la malformación pero aceptándose que existe una importante diferencia interindividual ante una misma malformación. Otro factor que puede cambiar el pronóstico de estos niños es la aparición de complicaciones derivadas de la malformación cerebral misma tales como epilepsia de difícil tratamiento (que puede aumentar el daño cerebral) o Diabetes insípida.

De esto podemos decir que no se le ha dado la suficiente certeza a la madre de Claudia en cuanto al diagnóstico, tanto por la incongruencia del diagnóstico pre-natal con el post-natal como por la negativa de parte del servicio a realizar el examen confirmatorio (TAC), negativa que puede estar apoyada en que los recursos no se deben gastar en un individuo con tan bajas probabilidades de supervivencia o con una probabilidad tan alta de sobrevivir en malas condiciones.

Hiperbilirrubinemia: Al comenzar esta el segundo día de vida se puede considerar fisiológica, por lo que se trata con fototerapia, a la cual Claudia responde adecuadamente, por lo que no se realiza mayor estudio. Al reaparecer la ictericia actualmente, pasadas 2 semanas desde su nacimiento, se hace necesario estudiar causas secundarias.

Los conflictos éticos que plantea la situación actual de Claudia se pueden resumir en las siguientes preguntas:

¿Es adecuado informar a la madre de Claudia la totalidad de los diagnósticos prenatales cuando estos no son 100% seguros?
¿Debería el servicio autorizar la realización de un TAC, siendo que es una manera de optimizar la información pronóstica que se le entrega a la madre?
¿Debería haberse realizado con mayor velocidad el estudio TORCH, dado que puede estar involucrado en ambos problemas médicos y que existe el antecedente de abortos repetidos?
¿Debieran intentarse otros estudios genéticos de mayor sensibilidad y mayor costo para brindar un mejor consejo genético?
¿Cuánto dinero debería estar dispuesto a gastar el servicio en una niña con tan bajas posibilidades de sobrevida o con una probabilidad tan alta de sobrevivir en malas condiciones y llevando una calidad de vida dudosa?
¿Cuánto esfuerzo debe ponerse de parte del equipo médico en certificar las causas y tratar los problemas médicos actuales dado el dudoso pronóstico de Claudia?
¿Cómo debe repartirse la toma de decisiones entre la madre y el equipo médico?

2) ¿Qué tipo de dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿Qué debería discutirse con los familiares de la paciente?

El futuro terapéutico más inmediato presenta:
Dificultades para la alimentación: Debido a la fisura palatina Claudia tiene una succión con menos presión y por ende podría tener una alimentación deficitaria. Esta incluso podría ser una de las causas subyacentes a su hiperbilirrubinemia, (un problema de hipoalimentación), para lo cual sería importante ver cómo ha estado el incremento ponderal de Claudia y como va en sus curvas de crecimiento. El manejo en este caso es relativamente sencillo, se puede usar un chupete largo y blando, o un chupete ancho que pueda ocluir su defecto palatino. Es preferible tener al niño elevado 45 ° para evitar la regurgitación de leche por la nariz. La madre debe ser involucrada desde un comienzo y debe aprender los trucos para facilitar la alimentación del niño. Posteriormente tendría resolución quirúrgica, de los 3 meses en adelante.
Hiperbilirrubinemia: (motivo de hospitalización actual) requerirá estudio detallado y probablemente terapia (fototerapia). Además si esta alcanza niveles muy elevados (cercanos a 20mg/dl) podría requerir exsanguineo transfusión, medida extraordinaria y afortunadamente excepcional.
A mediano y largo plazo se presentan las complicaciones de la patología de base de la paciente ya que la enfermedad de Claudia no tiene cura, entre estas se cuenta con: Hipopituitarismo, convulsiones e hidrocefalia etc. Derivado de su fisura palatina además de sus alteraciones neurológicas, Claudia tiene riesgo de padecer infecciones a repetición (como otitis media aguda o neumonía aspirativa) y alto riesgo de hospitalizaciones.

Es necesario discutir con la familia de la paciente varios puntos, empezando por educar a la familia de cómo prevenir complicaciones, con hábitos y cuidados especiales a la vez de conocer cuáles son las posibilidades de la familia de Claudia. Respecto al pronóstico de la paciente, que si bien la madre de Claudia ya tiene una idea del caso, no tiene por qué comprender todas las implicancias que esto tiene. Por ejemplo, la posibilidad de que sea necesario el uso de medidas extraordinarias en caso de alguna complicación de Claudia.
Para empezar el equipo médico debiera completar el estudio de TORCH, de la holoprosencefalia y de la hiperbilirrubinemia (que como comentábamos anteriormente sus causas van de muy simples a muy complejas). Con el diagnóstico más aclarado, idealmente, se puede tener un pronóstico más certero como para que la madre comprenda la proporcionalidad de la acción médica, que queremos que tenga en cuenta, dadas todas las posibles complicaciones: La escasa posibilidad de sobrevida de Claudia y su mala expectativa de calidad de vida podrían ser argumentos para restringir el uso de métodos extraordinarios para salvarla, por ser demasiado invasivos, complejos, escasos, de alto costo y su beneficio para el paciente cuestionable, dada esta situación.
Por todo esto será necesario asesorar y discutir con la familia de Claudia, a su madre sobre su estado de salud, sobre su pronóstico y sobre las acciones terapéuticas.

3) Describa los posibles dilemas éticos que pueden causar desacuerdo entre el equipo médico y los familiares de la paciente.

Una vez diagnósticada la enfermedad de Claudia: Holoprosencefalia, (de manera precisa), sabiendo que se trata de una enfermedad irreversible, sin tratamiento conocido, con un mal pronóstico de sobrevida, ante la posibilidad de una complicación grave podría plantearse la limitación del esfuerzo terapéutico, lo cual además de producir un dilema ético, podría generar un grave desacuerdo entre el equipo médico y sus familiares por lo siguiente:
En caso de decidir limitar el esfuerzo terapéutico, por ejemplo, absteniéndose de usar medidas extraordinarias para salvar a Claudia en una complicación pondrían, por parte del equipo médico la priorización de los principios de No maleficencia y de justicia; al tener la certeza diagnóstica y del pronóstico de Claudia, saber que someterla a un esfuerzo excesivo, costoso e invasivo, no va a mejorar su condición sino parcialmente para salir de la complicación, pudiendo los distintos procedimientos causar nuevas y más complejas complicaciones (aunque, sin duda habría que analizar cada caso con sus condiciones en particular) y por otro lado, basándose en el principio de justicia, dado que se trata de recursos complejos y escasos (como por ejemplo, la ventilación mecánica), decidir utilizar un recurso así en Claudia, no asegura mejorar su condición global, ni su calidad de vida posterior y podría estarse dejando sin el mismo recurso a un niño con mejor pronóstico.
Por su parte los familiares pondrían no comprender esta medida (o no estar de acuerdo) y creer que no se está haciendo lo mejor por su hija (beneficencia) y que si ellos no están de acuerdo con limitar el esfuerzo terapéutico se estaría pasando a llevar su autonomía, como representantes de Claudia.
Para esta situación sin duda, se debería intentar que exista previamente y durante el proceso la mejor comunicación posible entre el equipo médico y familia de Claudia, dado que sólo de esta manera se podría dialogar mejor e intentar ambas partes, comprenderse mutuamente y poner en el centro la vida de Claudia, el respeto por su vida y por su derecho a una muerte digna. La familia de Claudia (su madre) le ha tocado vivir una situación extremadamente difícil: Su hijita está gravemente enferma y ella probablemente va a querer siempre hacer lo que considere mejor para ella. La vida de su hija es invaluable y aunque tenga un pronóstico malo, lo último que se perderá, probablemente, será la esperanza. El equipo médico requerirá tener muy buenas habilidades comunicacionales y empatía, para poner a disposición de la madre o los representantes de Claudia la información más clara y completa posible, para que su decisión del caso sea bien asesorada. Además de buena comunicación dentro del equipo médico, para tratar de evitar desacuerdos y causar mayor sufrimiento para la madre de Claudia y por supuesto para Claudia. Sufrimiento que podría causarse si ocurre “encarnizamiento terapéutico” y uso desproporcionado de medidas terapéuticas para el caso.


4) En una situación como esta ¿Cómo se decide? ¿Quién decide?

Al analizar el caso de Claudia, se nos plantea dos grandes interrogantes: qué principios adquieren mayor relevancia a la hora de tomar una determinación, lo cual nos puede orientar hacia la forma de tomar una decisión, y por otra parte, cual de ambas partes tiene la última palabra en torno a la toma de una decisión, lo cual nos ayuda a determinar el curso de acción.

Es importante señalar que el principio de no maleficencia toma un gran peso en el momento de elegir la forma de decidir. La principal prioridad en el estado de vulnerabilidad que tiene la paciente, va dirigida en otorgar las atenciones adecuadas que permitan a Claudia mantener una calidad de vida proporcional al pronóstico que ella tiene, sin caer en un encarnizamiento terapéutico que genere mayor sufrimiento no sólo a Claudia sino que a su familia, y por otra parte, como se mencionó anteriormente, el principio de justicia es muy relevante, pues analizando la situación en forma global, en nuestro sistema cuenta con una cantidad de limitada de recursos frente a una cantidad “ilimitada” de necesidades, en donde la toma de una decisión, trae inherentemente consecuencias no sólo para Claudia y su familia, sino que a otras familias que se atienden en el sistema (como el uso de medidas de soporte vital).
Frente a estas problemáticas, se nos plantea el dilema de cómo decidir. En este sentido es vital que exista una comunicación clara, empática y sincera entre el equipo de salud y la familia de Claudia. Es importante entregarle a la madre de Claudia los elementos que son determinantes a la hora de realizar algún tipo de atención o procedimiento a su hija, y estos elementos indudablemente tienen que mencionar entre sus justificaciones y razonamientos, los principios anteriormente expuestos. La madre de Claudia (junto a su familia) tienen todo el derecho a ser informados, y la entrega de estos elementos se facilita por la buena disponibilidad que tiene ella de discutir el futuro terapéutico de su hija.

En este sentido, creemos que la toma de decisiones debe ser compartida y negociada por ambas partes, teniendo en cuenta que existen una serie de elementos que convenientemente tienen que ser discutidos con anticipación como lo son: el pronóstico de Claudia, las probables complicaciones que ella presentará y los eventuales curso de acción frente a esos hipotéticos problemas. Esto puede facilitar enormemente la decisión en momentos críticos de la evolución de Claudia, y puede generar el espacio para darle todo el apoyo a su familia. Esto ayudaría al equipo médico a tomar las medidas adecuadas en los momentos específicos, pero teniendo en cuenta que siempre es necesario tener toda la aprobación de la familia de Claudia, quien es la que idealmente decide de antemano los cursos de acción. Si esto último no es posible y nos encontramos frente a una situación crítica, no prevista con anticipación, el equipo médico tiene el deber de otorgar todas las herramientas ordinarias o básicas para lograr el bienestar de Claudia, pero a la hora de decidir alguna medida extraordinaria, estas deben ser resueltas en base al diálogo entre la familia y el equipo médico, teniendo en cuenta que en esta instancia ya entra a jugar fuertemente el principio de justicia y la proporcionalidad de los esfuerzos.

5) ¿Qué condiciones pueden plantear una limitación al esfuerzo terapéutico? ¿Qué requisitos serían necesarios para esto?

Recuperar la salud del niño, permitiendo la reintegración a su vida habitual y un crecimiento físico e intelectual adecuado es el objetivo principal de la atención médica pediátrica.
Cuando verdaderamente existe la posibilidad de curarlo, se debe desplegar todo el arsenal terapéutico. El problema es que a veces la curación no es posible o sólo se puede conseguir la sobrevivencia a costa de una calidad de vida muy mermada, momentos en que es necesario evaluar la conveniencia del tratamiento, si debe este instaurarse o si debe suspenderse un tratamiento que está en curso, a todo lo cual se le llama Limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
Cuando estas evaluaciones no se realizan, se corre el riesgo de prolongar una vida sin calidad y/o de gastar recursos injustificadamente, a lo que se le llama comúnmente Encarnizamiento terapéutico.

Existen diferentes tipos de recursos terapéuticos que se pueden entregar a un paciente, los cuales se dividen en 2:
Ordinarios: son recursos terapéuticos fácilmente disponibles, de bajo costo, bajo riesgo y simples de administrar.
Extraordinarios: son aquellas técnicas o instrumentos complejos, escasos, invasivos, de alto costo y cuyo uso requiere un entrenamiento especializado del equipo médico.

Por otro lado, los casos de RN en los que habitualmente se producen conflictos éticos y en los cuales puede solicitarse una LET son los siguientes:
1.Prematuros que pesan al nacer menos de 750 grs.
2.Asfixia en el nacimiento
3.Hemorragia Intracraneana grave (con sus secuelas)
4.Intestino sangrante
5.Displasia Pulmonar
6.Anomalías cromosómicas (T21, 13, 15, 18) con sus correspondientes malformaciones severas
7.Errores innatos del Metabolismo
8.Otros como Mielomeningocele y /o Espina Bífida

Además, en neonatología se aceptan 2 condiciones de incertidumbre que permitirían limitar el esfuerzo terapéutico: el mal pronóstico vital o de sobrevida y la mala calidad de vida con que puede vivir el RN.

Así entonces, dado que Claudia presenta malformaciones severas (que se asemejan a las producidas por las tr¡somías 13 y 18) y posee un reservado pronóstico de sobrevida y de calidad de vida, es aceptable plantearse en ella evaluar una LET. Antes de ello el equipo médico DEBE investigar y documentar el diagnóstico de la malformación y debe asesorar adecuadamente a la madre sobre el pronóstico de Claudia.

Se acepta entonces que se pueden limitar los recursos extraordinarios ante la inutilidad de los mismos, la voluntad del paciente de no utilizarlos o el elevado costo de éstos en relación a los riesgos o a la calidad de vida que proporcionarán, todo lo cual no implica limitar los recursos ordinarios.

Bibliografia Caso 2 FAHE Pediatría:

www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlCreaPDF?clvart=9272

http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/los_trastornos_encefalicos.htm

http://www.holoprosencephaly.net/Category:New_Diagnosis

Limitación del esfuerzo terapéutico en pediatría, prof. Francisco José Cambra

http://www.prematuros.cl/webjunio06/guiasserena/limitacionesfuerzo.htm

http://www.prematuros.cl/webnoviembre05/enfermerianeonatal/limitacion_esfuerzo.htm

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcabezacuello/malformaciones.html

http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/RNIctericia.html

Caso clínico n°3

1- ¿Qué condiciones debe tener el consentimiento informado para esta ocasión?

El CI se define como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Debe cumplir con los siguientes 3 criterios:

Información completa. El paciente (o su padre) debe recibir del médico la información veraz y completa tanto en cantidad como profundidad. Para permitirle entender las posibilidades terapéuticas junto con sus riesgos y ventajas. Esto debe ser utilizando un lenguaje adecuado y una terminología comprensible.
Comprensión. El paciente debe tener la suficiente inteligencia, habilidad de razonamiento, madurez y manejo del lenguaje. Para entender las consecuencias de los caminos a seguir.
Voluntariedad. Es la libertad del paciente de decidir si desean o no los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. No debe existir coacción, manipulación o persuasión.


2.- Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?

El consentimiento informado se define como la conformidad libre, voluntaria y conciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. En los últimos años, tanto la doctrina como la praxis clínica vienen considerando que algunos menores tienen la suficiente capacidad para recibir información referente a su salud y para otorgar el consentimiento por sí mismos. Por lo tanto, lo más indicado en este caso es conversar con el paciente y su familia, explicándoles a cabalidad los riesgos y beneficios de realizar (o dejar de realizar) la intervención quirúrgica.
Se debe considerar que el paciente, aún siendo incapaz, será informado de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, informando a su vez a su representante legal de su situación. El médico puede a su vez considerar que su paciente, aun no siendo legalmente incapaz, no puede entender la información que le está suministrando (por su estado físico o psíquico), en cuyo caso está facultado para poner en conocimiento de las personas vinculadas a él (por razones familiares o de hecho) tal información.
La información será lo más completa y continua posible, y debe ser ponderada, comprensible y adecuada a las necesidades de cada paciente. La información comprenderá, como mínimo, la finalidad y naturaleza de cada intervención, así como sus posibles riesgos y consecuencias, tanto generales como particulares de cada paciente, que se puedan derivar de sus circunstancias personales (estado previo de su salud, edad, creencias, valores). La información tiene que abarcar no sólo el pronóstico, sino también las alternativas diagnósticas y de tratamiento.
Legalmente, se contempla los supuestos en los que está previsto que se pueda prestar el consentimiento informado por representación. Así, se habla de tres situaciones concretas: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación, b) esté incapacitado legalmente, o c) cuando el menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
Por lo tanto, en estos casos el consentimiento puede ser otorgado por el representante legal del menor, pero siempre tras escuchar su opinión, más aún cuando éste tiene más de doce años cumplidos.
A efectos de obtener el consentimiento informado de un menor, debe exigirse siempre su audiencia, y tomar en consideración su opinión como otro elemento decisor, que será tanto más determinante cuanto mayor sea la edad del menor y su capacidad de discernimiento.
En caso de tratarse de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo se reserva a criterio del facultativo, en caso de actuación que suponga un grave riesgo para la vida del menor, que se pueda informar a sus padres o tutores para tener en cuenta su opinión al respecto, aunque en ningún caso podrán decidir en nombre del menor.


3.- Ante esta nueva situación, ¿quiénes deben participar en la toma de decisión y qué requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?

En la toma de esta nueva decisión debe participar Julián, el paciente, si éste posee la capacidad suficiente para involucrarse en la toma de decisiones referentes a su persona. Es necesario demostrar su capacidad de autonomía (que en el caso de los adultos se da por hecho). En el caso de que se considere que el menor es competente es decir, que es capaz de tomar decisiones informadas y que ha alcanzado un nivel de madurez intelectual y emocional suficiente, debería reconocerse su autonomía como paciente.

Esquema general de criterios de capacidad y competencia:

1. Susceptibilidad de ser informado: que el adolescente pueda:
• Recibir y comprender la información
• Reconocer la información como relevante
• Recordar la información

2. Capacidades cognitivas y afectivas: que el adolescente pueda:
• Autorreferenciar los acontecimientos que le suceden
• Razonar adecuadamente sobre las alternativas y sus consecuencias comparando riesgos ybeneficios
• Jerarquizar las alternativas

3. Toma de decisiones: que el adolescente pueda:
• Seleccionar una de las opciones posibles y comunicarla
• Expresar, hacerse cargo y reafirmarse en la decisión tomada

4. Revisión crítica del proceso de decisión:
• Una vez tomada la decisión, que el adolescente pueda razonar y discutir y contar a otro cómo y por qué ha tomado esa decisión

En el caso de que el menor no quiera o no pueda decidir, lo harán por él sus padres o sus representantes, teniendo siempre en cuenta el mejor interés del menor.

Para finalmente decidir es necesario que los padres y adolescentes, según su grado de madurez, definan el contenido de la beneficencia, pero no pueden pasar a llevar el principio de no maleficencia. Deben tomar la mejor decisión para el niño no provocando con ello un mal mayor para él.



4.- Después de discutir este caso con sus docentes y compañeros ¿qué recomendaría usted si fuera el médico tratante?

Frente a este caso de recidiva de un cáncer, el cual ha regresado con mayor agresividad y las expectativas de tratamiento médico para una posible curación son bajas, se abre la posibilidad de una nueva amputación con la salvedad de no asegurar que el cáncer no remita. Aquí está en juego el prolongar la vida del adolescente en desmedro de su calidad de vida, la que ya se vio amenazada con la primera amputación, no permitiendo que el paciente pueda realizar sus actividades diarias por sí solo. La nueva cirugía plantea mutilar la pierna desde su inicio, ya que el tumor se encuentra en la zona proximal del fémur, lo que expondría al paciente a nuevos riesgos operatorios y un mayor costo de recuperación. Nosotros en el lugar del médico tratante le propondríamos realizar la cirugía, previo aviso de las ventajas y desventajas que ella conlleva, ya que es una persona joven que podría resistir mejor la intervención; además que aún quedan posibilidades de sobrevida, aunque sean remotas, de ganar la lucha contra el cáncer. Claro está, que lo anterior debe ser sólo una recomendación. Quien tiene la última palabra es el paciente y su familia.



Bibliografía:

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol78_1_06/ped08106.htm

http://www.comtf.es/pediatria/Bol-2003-3/Consentimiento%20informado...(DCP).pdf

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312006000100008&lng=es

http://www.encolombia.com/pediatria34299_consenti25.htm

Dilemas éticos en el final de la vida en menores de edad: el caso de Hannah Jones. Prof. Pamela Chávez. Facultad de Filosofía y humanidades, Universidad de Chile
Bioética y pediatría. Profesor Diego Gracia G.

Integrantes grupo 4 Pediatría

Hola,
Este grupo está compuesto por:
Natalia Morales
Andres Reyes
Josemaría Richards
Rosario Ruiz-Tagle
Felipe Saavedra
Nelson Saez
Javier Searle
Carolina Salinas

Son bienvenidos sus comentarios!

Alopecia Areata - Guide to the Condition and Treatments

Caso Clínico 1

1. ¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

En este caso existen varios problemas desde el punto de vista biomédico y psicosocial. A continuación se especifican y describen:

Resumen de la historia clínica:

- Jorge, escolar de 7 años, presenta caída brusca del cabello en región parieto-occipital derecha, de forma circular y de unos 4 cms. de diámetro.

- Consulta (llevado por su madre) en policlínico de pediatría: es derivado a dermatología infantil.

- Dermatóloga (2 meses después de la consulta al pediatra) deriva al niño a psicología con el diagnóstico de alopecia areata.

- La madre se niega a proseguir con las consultas médicas y solicita prescripción de algún medicamento.

Principios bioéticos involucrados en el caso:

- Jorge es menor de edad y tiene una edad que no le permite acceder sólo a una prestación médica, entender cabalmente su patología ni seguir las indicaciones médicas, por lo cual su madre toma las desiciones por él (Autonomia y máximo beneficio).

- La madre de Jorge busca con la consulta médica la curación del problema médico de Jorge (Beneficencia), pero desestiamando las indicaciones que a ella le parecen inadecuadas (Autonomía).

- La pediatra decide derivar para la confirmación del diagnóstico (No maleficencia).

- La dermatóloga busca que su paciente mejore siguiendo el proceder que le parece más adecuado (Beneficencia), sometiéndolo a la menor cantidad de riesgos por tratamientos innecesarios (No maleficencia).

Problemas involucrados:

a. Problemas de salud:

- Diagnóstico médico: alopecia areata.

o Diagnósticos diferenciales: tricotillomania, tinea capitis.

- Tratamiento: Solución tópica de alcohol-ether y derivación a psicología.

o Alternativa: corticoides tópicos (por períodos cortos e intermitentes).

- Pronóstico: el recrecimiento de pelo se logra desde la 4° semana en adelante indistintamente de la terapia empleada. Es muy importante el apoyo y evaluación psicológica del niño y del grupo familiar

b. Problemas psicológicos y emocionales

- Capacidad y competencia de los participantes en la toma de decisiones: Madre sobrepone sus propias creencias por sobre la opinión del médico especialista. Cabe plantearse la interrogante: ¿Está su preocupación puesta primero en el bien de su hijo?

c. Problemas de relación médico-paciente

- Las preferencias de la madre (su escala de valores y directrices previas): Madre con visión de la salud/enfermedad predominantemente biomédica. Se niega a reconocer posibilidad de somatización por parte de su hijo. Desea un tratamiento curativo oportuno solicitando la prescrioción de algún medicamento desmereciendo que el tratamiento más efectivo sería uno psicológico.

- Forma y características de la participación de los profesionales sanitarios implicados: Probablemente la información no se entregó cabalmente ni de la manera apropiada. Los médicos implicados actuaron siguiendo los protocolos, pero no le explicaron más detenidamente a la madre los diagnósticos. A lo anterior se suma la actitud desafiante de la dermatóloga al “amenazar” con no volver a atender al menor si no se siguen sus indicaciones.

d) Resumen:

El problema principal se se encuentra en la relación médico-paciente: la madre de Jorge, en quien recae la autonomía del menor, se guía fuertemente por sus preferencias (escala de valores y directrices previas), anteponiéndolas a la opinión del médico tratante. Estas preferencias responden más que nada a sus propias expectativas del tratamiento, lo cual compromete objetivamente el principio de procurar el mayor beneficio posible para su hijo. La madre y la doctora se enfrentan y discuten, tras lo cual la doctora opta por “amenazar” con no volver a atender al menor, lo cual revela una cierta falta de criterio y empatía. Lo anterior se resume en que existe una diferencia en la escala de valores entre la madre y la dermatóloga que determinó una mala relación médico-paciente, una negativa de la madre a seguir el tratamiento indicado y un compromiso del beneficio para el menor.

2.- ¿Se podría haber prevenido esta situación?, ¿qué rol ha jugado el médico general?

Esta situación particular se podría haber prevenido si la madre hubiese recibido mayor información del personal de salud acerca del problema que afectaba a su hijo. Quizás la forma de enfrentar los problemas por parte de los médicos no fue la adecuada.

El concepto de salud y de enfermedad no puede abarcar solamente la dimensión biológica, sino que también debe encargarse de las dimensiones psíquica, social, cultural, espiritual y ética. Bajo esta afirmación, ante un paciente que consulta por caída del pelo, siempre se debe evaluar la historia personal médica, agentes estresores e historia familiar; objetivar cómo percibe el paciente su alopecia y qué expectativas tiene de recuperación. Según los antecedentes que tenemos, lo anterior no fue puesto en práctica a cabalidad. La dermatóloga entrega la información a la madre que ella encuentra pertinente, pero para la madre puede no haber sido completa. Esta es una situación de gran relevancia, ya que la cantidad de información científica y su comprensibilidad para el paciente y su familia es uno de los predictores más importante de la satisfacción con la asistencia recibida, lo cual incidirá directamente en la adherencia a control y tratamiento. De hecho, esta mala comunicación se ve reflejada en las frases “ante esta respuesta, la madre se muestra molesta y decepcionada”, “se niega a asistir a una 3ra consulta”, “asegura que su niño vive en un entorno feliz y sin problemas”, “se establece una intensa discusión entre la madre y la dermatóloga sobre el cumplimiento de las indicaciones médicas”.

El pediatra general también podría (y debería) haber previsto esta situación. Él decide derivar a Jorge con una dermatóloga infantil, pero no explica a cabalidad a la madre el motivo de tal derivación y no es capaz de presentarle adecuadamente su visión del problema, ni mucho menos resolver sus dudas: “indicación que la madre acepta con poco convencimiento”, “no tiene clara la necesidad de buscar un diagnóstico y un tratamiento más complejo”.

De esta forma, podemos observar que en la pediatría el médico debe estar conciente de que el paciente, por su falta de capacidad para tomar decisiones, no debe ser tomado en cuenta como un ente aislado, sino que se debe hacer un recuento de la posición de la familia y el entorno cultural en que se encuentra sumergido. Sin embargo, el objetivo neto de esta ideología está basada únicamente en el bienestar de los pacientes: no se hace distinción de género ni edad, simplemente se intenta conservar su salud y velar por su bienestar.

3. Defina cuál es el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

Una particularidad de la consulta pediátrica, a diferencia de aquella del paciente adulto, es que la relación médico-paciente no es directa ni exclusiva entre ambas partes, sino que obligatoriamente tiene la participación de los padres o tutores legales del menor desde su comienzo. Los padres entregan la totalidad o gran parte de la información necesaria para la anamnesis, participan en la toma de decisiones y se responsabilizan de la adherencia al tratamiento indicado.

En términos éticos lo anterior implica que en la consulta pediátrica frecuentemente se dan las siguientes situaciones: la autonomía del paciente la ejercen sus padres o tutor legal. Esta condición supone que aquél a cargo del menor buscará el mejor interés posible para él. El derecho actual de participar en la decisión médica se traduce en que el consentimiento informado deben darlo los padres o tutor. Las consecuencias de la falta de comprensión, cooperación o consentimiento de los padres o tutores hacia algún procedimiento o tratamiento indicado por el médico repercuten en el menor. En el supuesto que exista discrepancia, el médico (o comité ético) tendrá que tener en cuenta el interés superior del menor₍₁₎.

Tomando en cuenta los antecedentes anteriores, el dilema ético de éste caso clínico es: ­debiera la médico tratante ceder ante la negativa de la madre desestimando la atención psicológica de Jorge? O seguir sosteniendo su propia negativa a atender al niño, a no ser que éste consulte a la psicóloga?

Los cursos de acción posibles son:

1. La doctora podría acercarse a la madre en una actitud conciliadora, haciendo hincapié en que el objetivo principal es el bienestar de Jorge e intentar nuevamente explicar, con calma y detención, el diagnóstico presuntivo y su tratamiento. Podría detallar con información concreta aquellos aspectos que más dudas o rechazo generen en la madre a fin de lograr persuadirla. En caso de no lograrlo, la doctora podría poner en duda el juicio la madre para tomar la decisión apropiada y solicitar la intervención de una asistente social.
2. La doctora podría recomendarle que consulte a otro especialista para solicitar una segunda opinión.
3. La doctora podría mantener su postura de no volver a atender a Jorge hasta su evaluación por psicología.
4. La doctora podría acceder a la petición de la madre y prescribir sólo el alcohol-éter tópico, a pesar de saber que si la condición de base es un trastorno de somatización esa medida no resolverá la alopecia.

_{(1) artículo 19 del Proyecto de Ley de derechos y deberes de las personas en su atención de salud}

4.- ¿Cuál es el mayor bien para este paciente? ¿Por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

El mayor bien para el paciente es recibir el tratamiendo adecuado a la patología diagnósticada, para lo cual debería consultar a la psicóloga y utilizar (o no) el alcohol-éter recetado por la dermatóloga (que aceleraría el crecimiento del cabello, pero no estaría resolviendo la causa de la alopecia). Los pasos a seguir son, primero, disminuir la intensidad de la discusión. Calmadamente preguntarle por sus molestias y temores. Esto último puede ser lo más relevante, ya que tal vez ella no se imaginó dentro de las posibilidades un diagnóstico de tipo psicológico o psiquiátrico y como madre podría sentir directa culpabilidad, frustración o incapacidad de no poder asegurar el bienestar emocional-afectivo del menor.

Explicarle que los antibióticos no le servirán, que el medicamento indicado es lo mejor que se le puede recetar. Que la interconsulta a psicología es justamente pars descartar un componente emocional y que si existe, puede obedecer a múltiples causas y no sólo a problemas familiars. Que a pesar de su entorno feliz y sin problemas, de todas maneras podría verse dañada su esfera emocional, lo que debe ser tratado a la brevedad. Que atenderse con un psiquiatra no significa que su hijo esté loco.

5.- ¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico paciente de tipo paternalista y la pediatría?

Entendemos por modelo paternalista aquel que se caracteriza porque el médico usa sus conocimientos para definir la situación clínica del paciente, la fase en que se encuentra en su proceso de enfermedad y para optar por los exámenes diagnósticos y el tratamiento más adecuado para recuperar la salud del paciente o en su defecto calmar su dolor, sin tomar en cuenta la participación del paciente y su derecho de autonomía.

Ya que se considera al menor de edad como una persona incapaz de tomar alguna decisión sobre su cuerpo y su vida de modo racional, es uno de los mejores escenarios para que el médico practique el modelo paternalista.

Lo que persigue la medicina es obtener la mayor beneficencia para el paciente, en este caso el niño. Aquí podemos cuestionar ¿cuál es el mayor beneficio para el niño y quién es el que debe decidir esto? La doctrina clásica paternalista, ha estimado que quien está mejor capacitado para entender lo que es el mayor beneficio es el médico, es por esto que nadie, ni los padres tendrían la capacidad de interferir en su juicio, cuando está en juego la vida, la salud o el bienestar del menor.

El principio de beneficencia está sujeto al sistema de valores de la persona, por ejemplo en el caso de un adulto es él quien toma las decisiones sobre lo que cree mejor para sí mismo. Es por esto que el modelo paternalista no es el más adecuado en los casos pediátricos, ya que no es el médico quien debe decidir en base a sus valores, experiencias de vida y su subjetividad lo que es mejor para el niño. La beneficencia del paciente menor de edad debe estar definida por los padres y su familia, por su sistema de valores y experiencias, por lo que ha vivido el menor, por cómo ellos enfrentan los problemas, etc. Son los padres los que deben empoderarse, recoger la opinión del niño si el caso y la edad lo permite y llegar finalmente a tomar la mejor decisión para él. Es así que el rol del médico idealmente es velar para que se opte por una decisión que no le provoque algún daño al menor y ayudar a los padres en la toma de la mejor resolución para el niño, ambos deben aspirar a tomar determinaciones que provoquen bienestar en el paciente.

Bibliografía y links relacionados

Dermatología (alopecia)

http://dermatologiapediatrica.net/portal/content/view/131/73/

http://www.msdchile.cl/msdcl/patients/calvicie/tipos/tipos_areata.html

http://www.uc.cl/medicina/medicinafamiliar/html/articulos/172.html

Bioética

http://www.scribd.com/doc/3283246/pediatria-etica

http://www.rmu.org.uy/revista/1990v1/art1.pdf

"Bioética y pediatría", profesor Diego Gracia G.